お問合せ・web予約確認フォーム

日常の診療では聞けない疑問点や質問やその他ご相談などがございましたら、 下記フォームよりお問い合わせください。 返答まで時間がかかることがありますが、必ずご返答致します。 web予約の場合は、ご記入頂きましたメールアドレス又は お電話番号にご連絡させて頂き、ご予約確定となります。 予めご了承ください。 ※当日のご予約の際はお電話にてお願い致します。

下に記載の注意事項をご確認の上、フォームに入力してください。＊は必須項目です。

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本フォームからのご予約は予約日確定では御座いません。ご記入頂いたご連絡先に返信させて頂きます。
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※本フォーム送信後、ご確認のためご入力頂いたメールアドレスに自動返信メールを送付致しますので、受信できていることを必ずご確認下さい。 携帯電話・スマートフォンのメールの場合、迷惑メール防止設定により、自動返信メールを受信できない場合があります。「tanpoposhika.com」ドメインからのメールを受信できるよう事前に設定をお願い致します。 PCメールをご入力頂き自動返信メールをご確認できない場合は、迷惑メールフォルダ等にないかご確認をお願い致します。 よろしければ「確認画面へ」ボタンを押してください。